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Professioni e discipline aperte al corso:

Farmacista - Farmacista pubblico del SSN
Biologo - Biologo
Medico chirurgo - Malattie infettive
Medico chirurgo - Microbiologia e virologia
Medico chirurgo - Medicina interna
Medico chirurgo - Ematologia
Medico chirurgo - Oncologia
Medico chirurgo - Pediatria
Medico chirurgo - Anatomia patologica
Totale numero posti disponibili: 12

Dati anagrafici

*Codice Fiscale

*Titolo --- Dott Dott.ssa Prof Prof.ssa Sig Sig.ra

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*Comune di nascita

*Anno --- 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

*Mese --- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

*Giorno --- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*Sesso --- F M

Residenza e contatti

*Nazione --- ITALIA AFGHANISTAN ALASKA ALBANIA ALGERIA ANDORRA ANGOLA ANGUILLA ANTIGUA E BARBUDA ARABIA SAUDITA ARGENTINA ARMENIA AUSTRALIA AUSTRIA AZERBAIJAN BAHAMAS - ISOLE BAHREIN BALEARI BANGLA DESH BARBADOS BELARUS BELGIO BELIZE Brtish Honduras BENIN BHUTAN BOLIVIA BOSNIA-HERZEGOVINA BOTSWANA BRASILE BRUNEI BULGARIA BURKINA FASO CAMBOGIA CAMERUN CANADA CANARIE CAPO VERDE-ISOLE CENTRAL AFRICAN REPUBLIC CHILE CHINA REPUBLIC OF CIAD CINA POPOLARE COLOMBIA CONGO CONGO REPUBLIC (ZAIRE) COREA DEL SUD CORSICA COSTA D AVORIO COSTARICA CROATIA CUBA CZECH REPUBLIC DANIMARCA DOMINICA ECUADOR EGITTO EL SALVADOR EMIRATI ARABI UNITI ERITREA ESTONIA ETIOPIA FILIPPINE FINLANDIA FRANCIA GABON GAMBIA GEORGIA GERMANIA GHANA GIAMAICA GIAPPONE GIBILTERRA GIBUTI GIORDANIA GRAN BRETAGNA GRECIA GRENADA GROENLANDIA GUATEMALA GUINEA GUINEA BISSAU GUINEA EQUATORIALE GUYANA HAITI HONDURAS HONG KONG INDIA INDONESIA IRAN IRAQ IRLANDA ISLANDA ISRAELE ITALIA KAZAKISTAN KENYA KIRIBATI KUWAIT LAOS LESOTHO LETTONIA LIBANO LIBERIA LIBIA LIECHTENSTEIN LITUANIA LUSSEMBURGO MACEDONIA MADAGASCAR MALAWI MALAYSIA MALDIVE MALI MALTA MAROCCO MAURITANIA MAURITIUS ISOLE MESSICO MOLDAVIA MONGOLIA MOZAMBICO REPUBBLICA MYANMAR NAMIBIA NAURU NEPAL NICARAGUA NIGER NIGERIA NORVEGIA NUOVA ZELANDA OLANDA (PAESI BASSI) OMAN PAKISTAN PALESTINA PAPUA NUOVA GUINEA PARAGUAY PERU POLONIA PORTOGALLO PRINCIPATO DI MONACO QATAR REPUBBLICA DI PANAMA ROMANIA RUSSIA RWANDA SAMOA OCCIDENTALI SAN MARINO SENEGAL SEYCHELLES ISOLE SIERRA LEONE SINGAPORE SIRIA SLOVACCHIA SLOVENIA SOMALIA SPAGNA SRI LANKA STATI UNITI D'AMERICA SUD AFRICA SUDAN SURINAME SVEZIA SVIZZERA SWAZILAND TAGIKISTAN TANZANIA THAILANDIA TOGO TONGA - ISOLE TRINIDAD-TOBAGO TUNISIA TURCHIA TURKMENISTAN TUVALU UCRAINA UGANDA UNGHERIA URUGUAY UZBEKISTAN VANUATU VATICANO VENEZUELA VIETNAM YEMEN R.A. ZAMBIA ZIMBABWE

*Provincia --- Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Barletta-Andria-Trani Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Carbonia Iglesias Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna ESTERO Fermo Ferrara Firenze Foggia Forlì Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa Carrara Matera Medio Campidano Messina Milano Modena Monza-Brianza Napoli Novara Nuoro Ogliastra Olbia Tempio Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio Calabria Reggio Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbania Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo

*Comune --- ESTERO

*indirizzo

*CAP

*Recapito telefonico

Recapito telefonico alternativo

Dati professionali

*Tipo occupazione --- Libero professionista Convenzionato Dipendente Privo di occupazione

*Professione --- Assistente sanitario Biologo Chimico Dietista Educatore professionale Farmacista Fisico Fisioterapista Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico Logopedista Medico chirurgo Odontoiatra Ortottista/assistente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo Psicologo Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario laboratorio biomedico Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva Terapista occupazionale Veterinario Specializzando

*Disciplina

Sede lavorativa

*Sede lavoro (nome ente, azienda)

*Provincia --- Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Barletta-Andria-Trani Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Carbonia Iglesias Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna ESTERO Fermo Ferrara Firenze Foggia Forlì Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L'Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa Carrara Matera Medio Campidano Messina Milano Modena Monza-Brianza Napoli Novara Nuoro Ogliastra Olbia Tempio Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio Calabria Reggio Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbania Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo

*Comune

*Indirizzo

*Cap

*Telefono

Reclutamento

ATTENZIONE ! Da compilare SOLO in caso di reclutamento.

Definizione di reclutamento

Secondo l’articolo 80 dell’ "Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano - La formazione continua nel settore Salute" si considera reclutato il professionista sanitario che, per la partecipazione ad eventi formativi, beneficia di vantaggi economici e non economici, diretti ed indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario. Il professionista sanitario non può assolvere a più di un terzo del proprio obbligo formativo mediante reclutamento.

*Dichiarazione reclutamento  In qualità di partecipante reclutato dichiaro: di aver ottenuto regolare autorizzazione per la partecipazione all'evento dalla Struttura dove svolgo la mia attività professionale (ove previsto); di non aver raggiunto, per la data dell'evento, il numero massimo di crediti formativi acquisibili tramite reclutamento diretto.

Specificare di seguito l'impresa commerciale che ha effettuato il reclutamento

Condizioni d'uso

*Regolamento

Regolamento generale

Si ricorda che per l'assegnazione dei crediti ECM è condizione indispensabile che ogni discente:

• compili la scheda anagrafica
• sia collegato e segua in streaming l'intero evento
• risponda correttamente ad almeno il 75% delle domande del questionario d'apprendimento (post-test)
• compili il questionario sulla qualità percepita e sul fabbisogno formativo

*Accettazione regolamento  Accetto il regolamento*.

*Accettazione regolamento  Il sottoscritto dichiara, consapevole delle responsabilità in cui si incorre in caso di dichiarazioni false o mendaci, che tutti i dati sopra elencati corrispondono al vero*.

*Privacy  Accetto il trattamento dei miei dati, per le finalità legate al programma ECM, descritte nella vigente informativa sulla Privacy*

Accettazione utilizzo email  Dichiaro di avere letto e ben compreso il contenuto dell’ informativa* e di voler ricevere la newsletter

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